You are here: Foswiki>Gnumed Web>ProgressNoteExamplesRu (01 Feb 2013, IvanLykov)EditAttach

Примеры рабочей записи

Новый пациент рассказывает о жалобах и анамнезе, исходах и возвращается

М-р Р. приходит к врачу для первичной консультации, _система_ генерирует Обращение.

Врач спрашивает причину посещения, м-р Р. говорит, что у него гипертензия.

Врач открывает "Медицинскую проблему" с названием Гипертензия, вносит SOAP через вкладку "Рабочие записи" внизу экрана GNUmed, и при выяснении анамнеза жизни и семейного анамнеза он обнаруживает наличие у пациента аневризмы аорты.

Врач открывает новую "Медицинскую проблему" под именем Аневризма аорты, где открывает SOAP через "Рабочие записи" и вносит время начала и текущей схемы лечения - и возвращается к медицинской проблеме Гипертензия (сохранять нет необходимости, если он будет продолжать работать с тем же пациентом, GNUmed одновременно поддерживает работу с несколькими Рабочими записями одного пациента). Продолжает опрос, регистрирует текущее лечение (в поле "Текущее лечение" вкладки "Пациент" вверху GNUmed), проводит физикальное обследование, консультирование и коррекцию лечения и так далее... и заканчивает консультацию через _СОХРАНЕНИЕ_.

Как только м-р Р. отставлен, он говорит врачу "Доктор, я должне признаться, что курю, но я не могу признаться своей жене."

Врач открывает новую Медицинскую проблему, вставляет статус Курящий в имя и запускает SOAP через "Рабочие записи", где он вносит анамнез по курению, время, количество, какие вещества, желание бросить курить; если есть, назначенные лекарства, и так далее..., _СОХРАНЯЕТ_ и это включается (добавляется автоматически) под самым последним обращением.

Пациент уходит, врач открывает новую пациентку Д. ..., уже в ее присутствии, м-р Р. (ожидающий вне офиса) спрашивает разрешения поговорить еще одну минуту, "потому что все это утро у меня была боль в груди".

Врач снова открывает этого пациента, и теперь, по прошествии некоторого времени, _система_ спрашивает, должна ли она создать НОВОЕ обращение или продолжить последнее. Настройка интервала времени от последнего изменения записи пациента до нового внесения, принадлежащего последнему обращению, и после которого будет создано новое обращение, и в пределах которого запрашивает, управляется через - меню "GNUmed" - > "Параметры" -> "ЭМИ" -> "Обращение" [минимальная продолжительность и максимальная продолжительность].

Если врач указывает НОВОЕ обращение, _система_ его сгенерирует.

Врач Клиницист открывает НОВУЮ "Рабочую запись" еще не зная, под каким Эпизодом сохранять новый SOAP. Собирается более подробная информация, вводится об этой боли в груди, и записывается любой новый осмотр. Пациент направляется в отделение неотложной помощи местной больницы. В точке _СОХРАНЕНИЯ_ врачебной Рабочей записи, _система_ спрашивает, под каким эпизодом эта запись должна быть сохранена. Врач назначит новый Эпизод под названием "боль в груди", не связывая его еще с Медицинской проблемой (оставив его "немаркированным"), если не предпочитает ждать больничного обследования, чтобы лучше определить принадлежность к Гипертонии, Аневризме аорты или любой другой. Это уточнение может быть сделано в более поздней сессии GNUmed после того, как станет доступна информация, например, при последующем обращении к просмотру карты или визите пациента.

Врач затем вызывает следующего пациента...

Одна проблема порождает другую..., как справиться?

Благодаря Себастьяну на этот вопрос в почтовом архиве, который получил два разных ответа, как его можно обработать. "Лучший" ответ может просто зависеть от того, в чем смысл того, как врач (или группа врачей) хочет работать.
Topic revision: 01 Feb 2013, IvanLykov
 
Download.png
This site is powered by the TWiki collaboration platformCopyright © by the contributing authors. All material on this collaboration platform is the property of the contributing authors.
Ideas, requests, problems regarding Foswiki? Send feedback
Powered by Olark