You are here: Foswiki>Gnumed Web>GmManualBasicProgressNotesRu (15 Mar 2013, IvanLykov)EditAttach

Управление рабочими записями

Как впервые в 1970-х предложил Л.Л. Виед, рабочие записи придерживаются общей концепции записей SOAP.

Просмотр рабочих записей

В зависимости от ситуации разные цели требуют различного подхода. Обозреватели рабочих записей GNUmed поддерживают именно это. В настоящее время их существует два:

Журнал EMR

Немецкие пользователи EMR (уверены, и другие) узнают этот способ, взглянув на данные пациента. Это хронологический список клинических данных, основанный на том, когда они поступили (почти во всех случаях при входе в GNUmed). Внутри одной даты данные упорядочены по категориям SOAP. Вот некоторые вещи, которые необходимо знать пользователям:

  • структурные элементы (обращения, медицинские проблемы, случаи) отображаются, но не учитываются в порядке отображения
  • некоторые клинические данные (например, лабораторные) хранятся в бэкэнде в структурированной форме, а не как обычный текст
    • это означает, что в журнале они отображаются не "полностью"
    • скорее, соответствующие данные (скажем, название анализа, значение результата и нормальный диапазон) извлекаются из базы данных
    • тем не менее, через другой обозреватель (TBA) для отображения будут оставаться доступными полные сведения

Обозреватель журнала EMR предназначен "только для чтения".

Браузер дерева EMR

Это средство просмотра показывает клинические данные в древовидной структуре. Структура EMR образует ствол и ветви, в то время как фактические рабочие записи составляют листья. В левой части окна отображается древовидная структура:

EMR пациента ...

  • медицинская проблема 1
    • случай 1
      • обращение 1
      • обращение 2
    • случай 2
      • обращение 1
      • ...
      • обращение n
    • ...
    • случай n
  • медицинская проблема 2
  • ....
  • медицинская проблема n

Один клик левой кнопкой мыши по элементу дерева вызывает отображение на правой панели сведений, связанных с этим элементом. При выборе элемента обращения в правой стороне отобразятся рабочие записи, связанные с ним. Они будут отобраны в случае под указанным обращением. Обратите внимание, что одно и то же обращение может быть указано под разными случаями — а именно, когда пациент за один раз присутствовал в клинике с несколькими проблемами.

Все элементы анамнеза заболевания в дереве EMR отобразятся, как элементы первого уровня с или без указания дочерних. Активные проблемы -- полужирным шрифтом. Сортировка по алфавиту, с меткой проблемы.

По умолчанию специальное "поле подстановки" для несвязанной медицинской проблемы служит для группиррования любого и всех случаев, которые никогда не относились или в настоящее время не относятся ни к какой существующей медицинской проблеме. Алгоритм фильтрации программно сортирует этот неаттрибутированный пункт вверху, а иначе сортирует проблемы по имени, внутри которой случаи сортированы по их начальному времени наступления, а обращения по времени их начала.

При клике правой кнопкой мыши по элементу дерева появляется всплывающее контекстное меню, позволяющее редактировать показываемые данные элемента (не исходные данные) для возможности переноса его в какой-либо другой элемент дерева или случай.

Ввод рабочей записи

Для ввода записи нужно выполнить следующие действия:

  • активировать пациента в строке поиска пациента на верхней панели
  • перейти на вкладку Записи
  • ввести вашу запись – см. скриншот
  • сохранить ее в EMR
  • попутно нужно решить, к какому случаю принадлежит запись

Элементы рабочей записи отобразятся принадлежащими либо случаю, который сам относится к одной из медицинских проблем, либо самостоятельному случаю (непривязанному). Для справки посмотрите скриншот из gnumed-client 0.4.6-1.

Если вы уверены в выборе проблемы или случая в Списке активных проблем, с которой ассоциировать новую рабочую запись (или ее частью), дважды щелкните этот элемент из списка. Тогда будет предоставлен редактор предварительно связанной рабочей записи, в котором сделайте вашу запись. Записи, сделанные по медицинским проблемам, в момент сохранения будут предлагать выбор (или добавление) случая для данной проблемы.

Если еще не знаете принадлежность к случаю, - что часто случается с новыми пациентами, или новыми проблемами у старых больных, - можете использовать редактор предварительной несвязанной рабочей записи или открыть свою новую соответствующей кнопкой. После того, как дадите удобное имя для нового случая, можно ввести его в первой строке редактора, который предложит описание случая из уже существующего или позволит начать новый. Если не вводить имя для нового случая, и нажать Сохранить, то будет предложено ввести имя случая.

Нажатие Сохранить сохранит рабочую запись в EMR текущего активного пациента и закроет редактор рабочей записи.

Ввод причины и оценки обращения (RFE, AOE)

#fixme - добавьте из этой темы в архиве разработчиков.

Сохранение (или приостановка) рабочей записи

В бумажной парадигме можно частично записать и "приостановить" обращение до получения недостающей информации (или срочного выполнения анализа). В это время могут быть рассмотрены другие пациенты. Удерживая карты всех намеченных больных, врач имеет полный контроль над документацией за счет того, что делает их недоступными для других. Несмотря на то, что ввод может быть признан ошибочным или неполным, подпись, которую может идентифицировать редактор, получается добавленной. Пробел может разрешить или нет изменения, такие, как исправление орфографических ошибок или маркировка строки с неверным словом или фразой, или вставка дополнительных слов, но поскольку это запрещено в некоторых правовых системах, можно отключить, чтобы точно, очевидно указывать, когда было выполнено. Однако, возможность исправления только по ходу ведения записей является сомнительной адекватной защитой пациента.

В EMR рабочие записи вводятся в память компьютера, и необходим определенный этап для внесения и записи ("фиксации") в историю болезни пациента ("базу данных"). До тех пор, пока врач не готов дать сохранить информацию, единственным вариантом для сохранения незафиксированной записи является удержание ее в памяти.

В GNUmed это означает, не нажимать для рабочей записи кнопку "Сохранить", и не вызывать другого пациента, пока вы не будете готовы "Сохранить". "Сохранение" рабочей записи вызывается любым действием в текущей сессии GNUmed для активации другого пациента или для выхода из сеанса.

GNUmed позволяет отложить текущую сессию ("экземпляр") — "минимизировать" в компьютерной системе — пока открыто любое количество дополнительных сессионных окон, в которых одновременно можно управлять другими пациентами (это осуществляется простым запуском второго экземпляра GNUmed или третьего, и т.д...).

Приостановка записи, таким образом, будет работать при условии непревышения параметра тайм-аута системы. При необходимости прервать ведение пациента (или карты), например для отправки на анализ, после чего планируется продолжить консультацию, специалист может выбрать или сохранение текущей рабочей записи приостановкой, или же формализацию записи (ее сохранением) и простое создание другой после возвращения пациента. Этот сценарий использован одним исследованием в электронной почте, архивирован здесь.

Несколько записей через включенное обращение

Можно внести две или более рабочих записи (или заметок), относящихся к одному обращению. Это можно достигнуть в ходе одного сеанса на компьютере или из двух различных сессий. Для того, чтобы не заставлять пользователя решать каждый раз, поставил ли GNUmed настраиваемый интервал "пороговой величины" для обращения: меньше нижнего всегда продолжать обращение; больше верхнего автоматически создавать новое обращение; и между ними - GNUmed запросит, продолжать ли старое.

Подпись

В настоящее время для рабочих записей архитектура GNUmed не предоставляет отличия неподписанного от подписанного "состояния". Рабочие записи фактически подтверждаются их создателями. Таким образом, рабочие записи являются несколько иной сущностью, в отличие от входящих результатов. Подписание для результатов анализов и архивных документов уже поддерживается.

Более новый GNUmed может осуществить подписание рабочих записей. Некоторые вещи архивированы здесь (1, 2, 3 ), если записи требуют подписи, и все изменения (включая обычные) предназначены для всеобщего внимания.

Редактирование и его отслеживание

Что, если "сохраненная" запись была неполной или содержит ошибку? Очевидно, всегда имеется возможность добавить новую запись, как добавление или дополнение. Однако, в тех случаях, когда предыдущую запись не следует оставлять в ее существующей форме, GNUmed сделает ее редактируемой. Как результат любого изменения новая версия записи будет устанавливаться поверх всех предыдущих версий, относящихся к оригиналу, все предыдущие версии перемещаются в связанную "аудитную" таблицу. Делая очевидным любое изменение(я) в рабочей записи, проект создает список, как уже задействованный (в клиенте v 0.3x) для проверенных результатов анализов, как показано в примечании этой раскрывающейся подсказки с присоединенным описанием обработки здесь? в архиве. В то же время, любые споры относительно записи версии(й) должны быть разрешены с помощью внешних инструментов, таких как pgadminIII.

Примеры

Один или несколько будут созданы со временем... см. ProgressNoteExamples

Далее: Структура EMR
Topic attachments
I Attachment Action Size Date Who Comment
Notes_input_plugin.pngpng Notes_input_plugin.png manage 150 K 18 Jul 2011 - 19:20 JamesBusser Screenshot of Notes plugin, with explanation (within SOAP) of how it works.
Topic revision: 15 Mar 2013, IvanLykov
 
Download.png
This site is powered by the TWiki collaboration platformCopyright © by the contributing authors. All material on this collaboration platform is the property of the contributing authors.
Ideas, requests, problems regarding Foswiki? Send feedback
Powered by Olark