You are here: Foswiki>Gnumed Web>GmManualBasicEmrConceptRu (17 Mar 2013, IvanLykov)EditAttach

Понятия, используемые в EMR GNUmed

Помогите с переводом этой страницы на Deutsch Español Français Polska Português

В кратце понятиями и ключевыми указателями являются…

  • хронология, ориентированная на обращение
  • проблемно-ориентированная документация (POMR)
  • структурированные рабочие записи SOAP
  • объединение обращений, при необходимости, в случай оказания помощи
  • объединение случаев, при необходимости, в медицинскую проблему
  • градация диагностической достоверности
  • список проблем
  • Lawrence L. Weed

Если вам известно, о чем все это, можете остановиться здесь и перейти к GmManualStartingGnumed.

Что они все означают…

Понятия, используемые в EMR GNUmed, согласуются (не?)удивительно хорошо с написанным NHS в Великобритании для Понятий преемственности и непрерывности медпомощи CEN/ISO.

Обращение

В здравоохранении обращение, в целом, понимается, как отдельный контакт пациента с системой здравоохранения. В понятии GP большинство обращений начинается при входе пациента в здание и заканчивается, когда он покидает его. При этом контакт с врачом может и отсутствовать. Обращение не обязательно заканчивается в день начала, например, если медпомощь предоставляется в течение ночи, обращение будет продолжено до даты окончания. Также может быть два или даже три обращения за день (имеются в виду пациенты, которых вы осмотрели и отправили домой из поликлиники утром, только чтобы назначить госпитализацию позже в этот день).

В EMR GNUmed обращение формально не всегда обязательно включает посещение пациента или даже взаимодействие с врачом (или другим человеком). Это слияние участник <==> медпомощь, концептуально связанных взаимодействием, и технической сессии EMR (базы данных).

В дополнение к обычным пациент-специалист физическим посещениям к обращениям также еще относятся следующие ситуации:

  • доступ специалиста к EMR без физического присутствия пациента, например запись телефонного звонка
  • доступ специалиста к EMR из кабинета для решения задачи медпомощи
  • автоматизированный процесс, такой как импортер сценариев для добавления лабораторных данных в медицинскую запись

По-немецки
Предъявление жалоб, контакт пациента и врача

Каждое обращение может охватывать промежуток времени и, поэтому, удобно сгруппировать вместе (соединить) несколько фрагментов в единую запись пациента. Это не мешает позднее перевести какой-либо из этих фрагментов (который содержит эти даты и временные отметки) в другое обращение, когда будет иметь смысл так сделать.

Причина обращения

RFE, причина посещения, причина консультации.

Может распространяться от исходного намерения, когда обращение планируется, типа основная жалоба или последующее планирование, до включения дополнительных целей или задач, которые могут возникнуть при посещении, как также необходимые для рассмотрения в последующем.

По-немецки
Причина обращения (не запустить бы!)
Повод для обращения "ругающаяся соседка" (соседка
"Ты нервируешь меня своими вечными стонами о спине! Иди, все же, к врачу!")
Причина для обращения
"Боль в спине" (пациент: "Господин врач, у меня щипает уже 3 недели в спине!")

Оценка обращения

AOE

Позволяет шире понять или сформулировать для обращения в целом и, возможно, когда были затронуты многие проблемы, к примеру, "злокачественность теперь объясняет все" или "полиорганная недостаточность из-за почечной недостаточности", или "нарастание слабости, не может выйти из дома".

По-немецки
Результат обсуждения

Проблемно-ориентированная документация медпомощи

В проблемно-ориентированный медицинской записи (POMR) все сохраненные клинические данные связаны с четко заявленной проблемой, высказанной пациентом. Проблемы не обязаны быть диагнозами. Они не обязаны быть достоверно подтвержденными фактами. Они могут быть синдромами, результатами, элементами анамнеза. Со временем, они могут объединиться и консолидировать в обоснованные диагнозы. А может и нет. В этом красота медицинской помощи на уровне GP.

Обратите внимание, что в ходе одного какого-то обращения, некоторые проблемы со здоровьем пациента могут разрешаться.

Схема SOAP

В 1964 году Лоуренс Л. Виед представил структурированный SOAP рабочих записей в медицинских записях. Эта концепция, примерно говорит, что все клинические данные, связанные с оказанием пациенту медпомощи, группируются в категории Субъективно, Объективно, Оценка и План. Различные критики высказывали, что этой классификации не хватает подробностей или она теряет суть сбора клинической информации. Несмотря на это, отменяя академическую правильность и оценку, на уровне GP большинство клинических данных могут быть сгруппированы в одно из :

Субъективно
то, что рассказывает пациент (Немецкое: Anamnese)
Объективно
то, какие находки были получены при обращении (Немецкое: Befunde)
Оценка
то, какую клиническую картину означают субъективные и объективные данные, как причины и последствия для здоровья пациента (Немецкое: Bewertung)
План
то, что пациент и врач намерены или соглашаются делать по поводу здоровья пациента (Немецкое: Procedere)

В GNUmed каждая проблема будет иметь свои собственные, выделенные, SOAP-структурированные данные.

Классификация диагностической достоверности

На основе данных Субъективно и Объективно специалист сформулирует Оценку состояния здоровья пациента. Эта оценка часто вводится, как короткая запоминающаяся фраза, которая в медпомощи на уровне GP – несмотря на указание, как диагноз – может начинаться, как краткое описание состояния здоровья, а может быть просто, и не одним, профессионально сформулированным, научно-обоснованным рабочим диагнозом, который достигает научного или золотого стандарта доказательности. GNUmed (с 0.6) предоставляет указание оценки на уровне Случая и Медицинской проблемы по классификации достоверности ее оценки. Литература описывает четыре уровня достоверности:

A - симптом
одиночный симптом, такой как боль в спине или повышенное АД, что подразумевает и может даже обозначаться NYD (Not Yet Diagnosed - "еще не диагноз") (Немецкое: Symptom)
B - синдром
группа симптомов, часто кажущихся протекающими совместно, но еще для диагностики, как конкретное заболевание, точно не распознаны, например, сыпь и лихорадка, и все еще подразумеваемые и чаще всего обозначаемые NYD. (Немецкое: Symptomgruppe)
C - синдромный диагноз
группа представленных симптомов и находок являются достаточно конкретными для достаточно вероятного предполагаемого диагноза, даже без подтвержденных доказательств, к примеру, пока еще. Стрептококковое горло при отсутствии результатов мазка из горла. (Немецкое: Bild der Krankheit - картина болезни)
D - подтвержденный диагноз
безошибочное заболевание подтверждено достаточно научно посредством микробиологической культуры, лабораторных результатов, вскрытия, гистологии и т.д., к примеру, лихорадка Скарлет, как ASL-положительное стрептококковое горло. (Немецкое: Diagnose)

Такое разделение имеет смысл для обозначения пациентов, которые необъяснимо имеют повторяющиеся или сохраняющиеся симптомы/отклонения, но которые могли бы (вместе взятые) более четко указать на диагноз.

Случай оказания медпомощи

Обращения часто сгруппированы во времени. Возможно, за несколько обращений определенные медицинские проблемы будут собраны, включены в один (или более) случай медпомощи. Исключительно на усмотрение врача, как долго длится случай. Обычно, один случай будет считаться "закрытым" только после того, как пациент не возвратился за длительный период времени, или врач получил некоторые сведения о разрешении.

Каждый случай медпомощи может включать одно или несколько обращений. Пока GNUmed еще не смоделировал графически, можно делать аналогию на основе примера Dipity. Обращения будут перечисляться слева направо по оси времени пациента. Случаи каждый образует горизонтальную полосу, с различными полосами, "установленными" вертикально, с каждым расположенным случаем на высоте arbitrary, с левого края определяется дата начала, и с правого - дата окончания случая, за исключением если он открыт/активен.

Случай может быть связан с медицинской проблемой. Каждый случай также может быть отмечен диагностической точностью.

Медицинская проблема

Иногда врач будет предполагать возможную связь группы или подмножества отдельных случаев медпомощи. В такой ситуации имеет смысл объединить их под одной медицинской проблемой. Таким образом, медицинские вопросы могут быть базисным или основным уровнем здоровья пациента. Они могут быть активными или неактивными. Постинфарктное состояние является клинически значимым для оставшейся жизни пациента, хотя оно не может быть активной проблемой в данный момент времени. С другой стороны, травматически ампутированный палец всегда будет клинически актуальным и активным, если приводит к постоянной инвалидности. Медицинские проблемы чаще следует понимать как диагнозы, чем "проблемы" или "случаи". Таким образом, медицинские проблемы могут быть дополнительно связаны с диагностической достоверностью. В GNUmed элементы анамнеза заболевания будут, главным образом, внесены как медицинские проблемы.

Отменяя простые элементы "анамнеза заболевания", каждая медицинская проблема будет собирать один или несколько случаев медицинской помощи.

Список проблем

Список проблем (список активных проблем) состоит из пунктов, находящихся в работе или имеющих отношение к попытке улучшить состояние здоровья пациента. Он включает:

  • клинически значимые медицинские проблемы (имеющие или нет открытый случай)
  • открытые случаи (прикрепленные или нет к медицинской проблеме, даже если медицинская проблема не была клинически важной или "значимой")
  • напротив, закрытые (неактивные) случаи не включаются, то есть не показываются в GNUmed, как "проблемы", а также как медицинские проблемы, которые – хотя в прошлом несомненно – прошли без обозначения, как клинически значимые

Сведение обстоятельств вместе

Структура EMR пациента может рассматриваться как дерево:

* каждая медицинская проблема будет объединять клинически связанные случаи медпомощи
  • случаи будут иметь данные, добавленные к ним в ходе одного или нескольких обращений
    • такие данные группируются в схему SOAP

* его ранняя схема размещается в интернет-архиве, здесь.

* дополнительно, как это работает, а можно и пропустить на данный момент, рассматривается в EncounterEpisodeIssue

Далее: Запуск GNUmed


Литература

(сортированно по фамилии автора)

  • Bayegan E, Nytrø O. A problem-oriented, knowledge-based patient record system. Stud Health Technol Inform. 2002;90:272-6. (PMID: 15460701)
  • Bayegan E, Nytrø Ø, Grimsmo A. Ranking of information in the computerized problem-oriented patient record. Medinfo. 2001;10(Pt 1):594-8. (PMID: 11604806)
  • Bayegan E, Tu S. The helpful patient record system: problem oriented and knowledge based. Proc AMIA Symp. 2002;:36-40. (PMID: 12463782)
  • Blumenthal-Barby K, Fichtner N. [EDV (computers) within the scope of health- and social care and their utilization for solving of tasks in non-numerical information processing. Notes on paper by J. Peil (Zschr. ärztl. Fortbild. 67, 1973, 261] Z Arztl Fortbild (Jena). 1973 Nov 1;67(21):1071-5. German. (PMID: 4590770)
  • Claus PL, Carpenter PC, Chute CG, Mohr DN, Gibbons PS. Clinical care management and workflow by episodes. Proc AMIA Annu Fall Symp. 1997;:91-5. (PMID: 9357595)
  • Crouch MA, Thiedke CC. Documentation of family health history in the outpatient medical record. J Fam Pract. 1986 Feb;22(2):169-74. (PMID: 3484779)
  • Donnelly WJ, Brauner DJ. Why SOAP is bad for the medical record. Arch Intern Med. 1992 Mar;152(3):481-4. No abstract available. (PMID: 1546910)
  • Feinstein AR. The problems of the "problem-oriented medical record". Ann Intern Med. 1973 May;78(5):751-62. (PMID: 4711779)
  • Goldfinger SE. The problem-oriented record: a critique from a believer. N Engl J Med. 1973 Mar 22;288(12):606-8. (PMID: 4568844)
  • Haber P, Röggla G, Braun RN. Classification of reasons for consultation and results of consultation in a selected sample from specialized pulmonary outpatient care Wien Klin Wochenschr. 1989 Nov 24;101(22):767-8. (PMID: 2609657)
  • Hartmann F. Beschreibung und/oder Benennung krankhafter Vorgänge. Der Allgemeinarzt 1983;5:362–70 und 498–507.
  • Hofmans-Okkes IM, Lamberts H. The International Classification of Primary Care (ICPC): new applications in research and computer-based patient records in family practice. Fam Pract. 1996 Jun;13(3):294-302. Review. (PMID: 8671139) fulltext
  • Holmes C. The Problem List beyond Meaningful Use. Part 1: The problems with problem lists. J AHIMA 2011 Feb;82(2):30-3; quiz 34. fulltext (PMID: 21337850)
  • Holmes C. The Problem List beyond Meaningful Use. Part 2: Fixing the problem list. J AHIMA. 2011 Mar;82(3):32-5; quiz 36. fulltext (PMID: 21413516)
  • Huibert J. Tange, MD, PhD?, Harry C. Schouten, MD, PhD?, Arnold D. M. Kester, PhD? and Arie Hasman, PhD?. The Granularity of Medical Narratives and Its Effect on the Speed and Completeness of Information Retrieval. Journal of the American Medical Informatics Association 5:571-582 (1998) fulltext
  • Hurst JW, Walker HK, Hall WD. More reasons why Weed is right. N Engl J Med. 1973 Mar 22;288(12):629-30. (PMID: 4568846)
  • Klinkman MS, Green LA. Using ICPC in a computer-based primary care information system. Fam Med. 1995 Jul-Aug;27(7):449-56. (PMID: 7557010)
  • Kühlein Th, Maibaum Th, Gensichen J, Engeser P. Dokumentation und Kodierung in der Hausarztpraxis - ein Lösungsvorschlag nach Wegfall der neuen Kodierrichtlinien. Z Allg Med. 2011; 87 (10) fulltext (DOI 10.3238/zfa.2011.0400)
  • Lamberts H, Hofmans-Okkes I. Episode of care: a core concept in family practice. J Fam Pract. 1996 Feb;42(2):161-9. (PMID: 8606306)
  • Lamberts H, Hofmans-Okkes I. The core of computer based patient records in family practice: episodes of care classified with ICPC. Int J Biomed Comput. 1996 Jul;42(1-2):35-41. (PMID: 8880267)
  • Linnarsson R, Nordgren K. A shared computer-based problem-oriented patient record for the primary care team. Medinfo. 1995;8 Pt 2:1663. (PMID: 8591533)
  • Meyer RL. Zum 90. Geburtstag von Robert Nikolaus Braun, dem grossen Pionier der wissenschaftlichen Allgemeinmedizin. PrimaryCare 2004;4:20–3. (fulltext)
  • Nygren E, Henriksson P. Reading the medical record. I. Analysis of physicians' ways of reading the medical record. Comput Methods Programs Biomed. 1992 Sep-Oct;39(1-2):1-12. (PMID: 1302665)
  • Rakel RE. The problem-oriented medical record (POMR). Am Fam Physician. 1974 Sep;10(3):100-11. (PMID: 4416438)
  • Schmidt EC, Schall DW, Morrison CC. Computerized problem-oriented medical record for ambulatory practice. Med Care. 1974 Apr;12(4):316-27. (PMID: 4823649)
  • Singer EP. Why SOAP is good for the medical record?: another view. Arch Intern Med. 1992 Dec;152(12):2511; author reply 2511, 2514. (PMID: 1456869)
  • Soler JK. Sick leave certification: a unique perspective on frequency and duration of episodes - a complete record of sickness certification in a defined population of employees in Malta. BMC Fam Pract. 2003 Mar 27;4:2. Epub 2003 Mar 27. (PMID: 12697050 )
  • Son RY, Taira RK, Bui AA, Kangarloo H, Cardenas AF. A context-sensitive methodology for automatic episode creation. Proc AMIA Symp. 2002;:707-11. (PMID 12463916)
  • Verbeke M, Schrans D, Deroose S, De Maeseneer J. The International Classification of Primary Care (ICPC-2): an essential tool in the EPR of the GP. Stud Health Technol Inform. 2006;124:809-14. (PMID: 17108613)
  • Wall EM. Continuity of care and family medicine: definition, determinants, and relationship to outcome. J Fam Pract. 1981 Oct;13(5):655-64. (PMID: 7024464)
  • Weed LL. Medical records that guide and teach. N Engl J Med. 1968 Mar 14;278(11):593-600. (PMID: 5637758)
  • Weed LL. Medical records that guide and teach. 1968. MD Comput. 1993 Mar-Apr;10(2):100-14. (PMID: 8469091)
  • Wingert TD, Kralewski JE, Lindquist TJ, Knutson DJ. Constructing episodes of care from encounter and claims data: some methodological issues. Inquiry. 1995-1996 Winter;32(4):430-43. (PMID: 8567080)
  • Wright et al. Clinician attitudes toward and use of electronic problem lists: a thematic analysis. BMC Medical Informatics and Decision Making 2011 11:36. fulltext (PMID: 21612639; DOI: 10.1186/1472-6947-11-36)


Topic revision: 17 Mar 2013, IvanLykov
 
Download.png
This site is powered by the TWiki collaboration platformCopyright © by the contributing authors. All material on this collaboration platform is the property of the contributing authors.
Ideas, requests, problems regarding Foswiki? Send feedback
Powered by Olark